“感謝祖國給了SMA患兒生的希望”“每一個小群體都不應該被放棄”。12月4日凌晨，米粒媽媽在社交平臺上發(fā)布了米粒最新的一段視頻，并配上了這樣一段文字。視頻里，米粒已經(jīng)能伸手接過媽媽在自己眼前晃動的玩具。但在幾個月以前，這樣簡單的動作對米粒而言，還是奢望。

米粒的改變源于一種藥品：曾被稱為“70萬一針天價救命藥”的諾西那生鈉注射液。米粒媽媽的感慨源于一次談判：12月3日，2021國家醫(yī)保談判結果出爐，諾西那生鈉注射液正式納入醫(yī)保。8次“極限拉扯”之后，報價從每瓶53680元降至33000元左右，最后的價格仍留懸念。

從當年的明星抗癌藥PD-1到如今的罕見病救命藥諾西那生鈉注射液，醫(yī)保談判的“靈魂砍價”給了人們太多驚喜。伴隨著醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，藥品集中帶量采購等舉措的常態(tài)化、制度化，14億人的用藥問題正朝著用好藥、擠水分的方向前進。

從“11張銀行卡”到一年幾萬塊

“還記得去年我們?yōu)榱藴悏?0萬給孩子用藥到處借錢，含淚刷下11張銀行卡信用卡的場景”。在最新的那條視頻里，米粒媽媽回憶了過去一年的種種經(jīng)歷。去年年中，一紙脊髓性肌萎縮癥(SMA)確診結果的診斷書開起了米粒的“磨難”。在這之前，SMA已被納入國家衛(wèi)健委等五部門聯(lián)合發(fā)布的《第一批罕見病目錄》。

確診之后，醫(yī)生曾對米粒媽媽透露，SMA有藥可治，70萬一針。“回來之后我們?nèi)胰硕荚谏塘康降滓趺崔k，第一個70萬借、湊、貸款可能能搞定，但后面的70萬怎么辦?終身用藥真的很糾結?？珊⒆拥那闆r在一天天退化，不用藥不要說兩歲，一歲都可能活不到。最后還是決定要湊，至于后續(xù)，我們真的不知道該怎么辦了。”米粒媽媽對記者回憶道。

不過米粒媽媽也提到，當時醫(yī)生曾告訴過他，諾西那生鈉注射液肯定是要進醫(yī)保的，只是時間問題而已，至于到底需要多少年，沒有人能確定。

據(jù)悉，諾西那生鈉注射液是美國渤健公司研發(fā)的全球首個獲批治療SMA的藥物，2019年2月在國內(nèi)獲批上市。在其他一些國家，該藥品已被納入當?shù)氐?ldquo;醫(yī)保”政策，費用通常很低，比如澳大利亞的患者一針只需付費41澳元。

還好，幸運來的很快。趕上了降價和贈藥政策的米粒，在今年9月15日完成了70萬中包含的最后一針——第六針，米粒與SMA纏斗的第一年結束了。三個月后，國家醫(yī)保談判結果出爐，諾西那生鈉注射液被正式納入醫(yī)保。這時候的米粒，已經(jīng)能在泡腳的時候撲騰出小小的水花了。

據(jù)了解，新醫(yī)保目錄將于2022年1月1日執(zhí)行。“我覺得明年的藥費不用太擔心了，畢竟按照這樣的價格算的話，一年幾萬塊的費用大部分家庭還是可以負擔的。”米粒媽媽說。

諾西那生鈉注射液納入醫(yī)保只是一個縮影。據(jù)國家醫(yī)保局介紹，12月3日，2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，共計對117個藥品進行了談判，談判成功94個，總體成功率80.34%。其中，目錄外85個獨家藥品談成67個，成功率78.82%，平均降價61.71%。

醫(yī)保藥品進醫(yī)院的“最后一公里”

受益于國家醫(yī)保改革的人并不在少數(shù)。除了此次備受關注的罕見病用藥外，抗腫瘤藥物進醫(yī)保也成了每年醫(yī)保談判的最大亮點。據(jù)中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院副院長石遠凱介紹，在今年的醫(yī)保目錄新增藥品中，腫瘤用藥有18種，對肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、肝癌、胃癌等常見癌種均有覆蓋，平均降幅為64.88%，超過平均水平。

抗癌藥中最引人關注的莫過于PD-1。2020年，四家國產(chǎn)PD-1藥物均已進入醫(yī)保，分別是信達生物的信迪利單抗、君實生物的特瑞普利單抗、恒瑞醫(yī)藥的卡瑞利珠單抗以及百濟神州的替雷利珠單抗，今年4種PD-1產(chǎn)品則均圍繞新增適應證進行談判。

“我生病的那一年，剛好趕上PD-1降價，單針大概降了50%多，個別達到了60%-70%的樣子。當時國產(chǎn)的PD-1剛出價格達到1萬多元一針，最后降完只有兩三千塊錢。”2020年9年，距離24歲生日還有43天的立鑫，被確診為腎癌四期。幸運的是，經(jīng)過治療，目前立鑫已經(jīng)達到了CR狀態(tài)。

據(jù)了解，CR指所有可見病灶完全消失，且至少持續(xù)4周以上。不過立鑫對記者提到，因為當時適應證沒有獲批的原因，立鑫最終還是選擇了未進醫(yī)保的國外PD-1藥物，默沙東的帕博麗珠單抗，人們通常管它叫“K藥”。

“價格高一些，效果也要穩(wěn)妥一些，這么年輕生這種病肯定還是考慮用一些穩(wěn)妥的藥物”。據(jù)立鑫分析，針對國內(nèi)尚未獲批的腎癌適應證問題，PD-1在國外已經(jīng)率先展開了臨床試驗，有比較豐富的臨床數(shù)據(jù)，國產(chǎn)PD-1上市較晚，還沒有充分的臨床數(shù)據(jù)支持。雖然進口的貴一些，但是考慮到療效，還是傾向于用更穩(wěn)妥一些的藥物。“這不是說對國產(chǎn)有沒有信心的問題，畢竟每個病人都想要更好的生存。”立鑫說。

立鑫也曾用過相應的靶向藥，如阿西替尼，職工醫(yī)保報銷比例達到了90%。2018年10月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關于將17種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》。那一年，17種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄，阿昔替尼便是其中之一。

但在抗癌的這些日子里，立鑫也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如進了醫(yī)保的藥，有時候卻會遇到進醫(yī)院“難”的問題。仍以阿西替尼為例，據(jù)他介紹，他在北京治療期間，大多數(shù)醫(yī)院都有，但在他們當?shù)卮蟾胖挥袃扇裔t(yī)院有。而且讓立鑫奇怪的一點是，他發(fā)現(xiàn)在不同地區(qū)買同一種藥包裝上也有一定的區(qū)別。

立鑫也提到過一個東北的病友，“骨頭出了問題，剛好前段時間地舒單抗進了醫(yī)保，但他找了當?shù)睾芏嗟尼t(yī)院都沒有這種藥，最后聯(lián)系了藥代，直接從藥店拿的藥，也是自費。”去年12月28日，2020年國家醫(yī)保談判目錄調(diào)整結果揭曉，地舒單抗被納入醫(yī)保，納入醫(yī)保后，降價幅度達到80%。

“北京的醫(yī)院在引進新藥方面還是比較及時的，但一些基層的醫(yī)院就比較困難了。例如PD-1，很多患者其實是有商業(yè)保險的，如果在醫(yī)院能夠開出來這個藥，醫(yī)保報不了或者醫(yī)保報銷之后剩余的部分，其實商保是能夠報銷的，也能夠省下很大一筆費用，但目前的問題就在于很多醫(yī)院沒有采購這種藥。”立鑫說道。

醫(yī)保內(nèi)創(chuàng)新藥品進醫(yī)院，也是患者用藥的“最后一公里”，此前醫(yī)保內(nèi)用藥進醫(yī)院難的問題也曾引發(fā)過熱議。對此，醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司LatitudeHealth創(chuàng)始人趙衡告訴記者，醫(yī)保談判的速度是比較快的，可能一年1-2次，但醫(yī)保目錄中的藥品進醫(yī)院則大概要有一個半年左右的延后期，所以會導致患者不能及時在醫(yī)院買到醫(yī)保目錄中的藥品。

“一方面，也與藥企的相關藥品在醫(yī)院的推廣布局有關。”趙衡解釋稱，比如恒瑞醫(yī)藥的PD-1去年經(jīng)過國家醫(yī)保談判之后，今年就進入了三四百家醫(yī)院，速度非?？?，這就與藥企自身的拓展能力有關了。整體來講就是醫(yī)院需要加速更新它的醫(yī)保藥品。另一方面在與醫(yī)院合作方面，藥企的學術推廣能力、進院能力也有差異，整體導致藥品進醫(yī)院出現(xiàn)延遲。

新華社的報道曾提到，中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫(yī)院院長樊嘉表示，進院藥品需要藥事委員會進行篩選，自2018年醫(yī)保目錄開始調(diào)整后，不少創(chuàng)新藥進了醫(yī)保，但進醫(yī)保并不等于立刻進醫(yī)院。而影響醫(yī)療機構配備藥品的因素包括臨床對藥品的需求程度、醫(yī)院自身成本考慮、醫(yī)院考核壓力、醫(yī)院已配備藥品種類存量以及同類藥品的競爭等。

“近三年來，醫(yī)保藥品目錄每年都有調(diào)整。”中國藥科大學教授丁錦希說，正是因為調(diào)整頻率加快，新準入目錄的藥品數(shù)量增加，所以進院壓力大、進展慢的問題才逐漸顯現(xiàn)?？梢哉f，“進院難”是醫(yī)保改革后出現(xiàn)的“陣痛”。

商保目錄會是最優(yōu)解嗎

據(jù)悉，自國家醫(yī)保局成立以來，已連續(xù)4年開展國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，累計將507個藥品新增進入全國醫(yī)保支付范圍，同時將一批“神藥”“僵尸藥”調(diào)出目錄。同時，連續(xù)開展6批國家組織藥品集中帶量采購，中選藥品平均降價53%。

另據(jù)國家醫(yī)保局介紹，在今年的調(diào)整過程中，國家醫(yī)保局嚴格把握藥品的經(jīng)濟性，經(jīng)初步測算，新增的74種藥品預計2022年增加的基金支出，與目錄內(nèi)藥品降價等騰出的基金空間基本相當。

在接受記者采訪時，武漢大學財稅和法律研究中心客座研究員唐大杰也提到，從降低的藥價中擠出增加藥品的財政空間，足見醫(yī)保資金之緊張，國家醫(yī)保局的難處。

事實上，早在去年末，銀保監(jiān)會副主席黃洪就曾提到，正研究把一部分目錄外的費用納入到商業(yè)保險公司承辦的大病保險之內(nèi)。在此背景之下，商保目錄的呼聲漸起。

公開報道顯示，今年早些時候，由中國保險行業(yè)協(xié)會牽頭，聯(lián)合中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會、中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會，便已啟動了《商業(yè)健康險目錄的標準制定與長期發(fā)展》課題，正在開展多輪深度研討，旨在為推動商保目錄建立，提出落地方案、配套措施等建議。

在接受記者采訪時，中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文提到，商業(yè)保險是基本醫(yī)療保險的補充，但如果沒有一個機制的話，商業(yè)保險對基本醫(yī)療制度的銜接就沒有抓手。商保目錄對于基本醫(yī)療目錄以外的藥品或器械的消費具有一個積極作用，不僅可滿足多層次的社會需求，而且對這些產(chǎn)業(yè)行業(yè)的發(fā)展也有積極推進作用。

“我今年兩會提交了《關于制訂國家商業(yè)健康保險藥品、診療項目與醫(yī)用耗材補充目錄的提案》，初衷就是為促進社保和商保深度融合，最大限度地滿足消費者的現(xiàn)實需求，尤其在惠民保連續(xù)兩年井噴式發(fā)展的背景下，更需要有這樣一個商保目錄。”鄭秉文說。

近年來，憑借著低保費、低門檻、高保額的特點，惠民保逐漸走紅。以北京為例，就曾推出過兩款惠民保，一款為北京普惠健康保，一款則是北京京惠保，前者保費為195元/年，后者為79元/年，最高均能撬動300萬元保障。

截至今年9月30日，“北京普惠健康保”參保人數(shù)達301.51萬人。另外，公開數(shù)據(jù)顯示，截至2021年10月上旬，全國已有24個省、213個地市推出了城市定制商業(yè)保險，總參保人數(shù)超過7000萬。

盤古智庫高級研究員江瀚表示，在主要發(fā)達國家，商業(yè)保險和基本醫(yī)療保險可以說是一體兩面的結構，畢竟基本醫(yī)療保險最核心的邏輯依然是保障基礎的醫(yī)療公共服務，因此面對一些罕見病或者大病，商業(yè)保險其實是比基本醫(yī)療保險更靠譜的類型。而制定商業(yè)保險目錄，也有助于商業(yè)醫(yī)療保險的規(guī)范和發(fā)展，推動商業(yè)醫(yī)療保險更好地做到基本醫(yī)療保險的補充。從這一點上看，商業(yè)醫(yī)療保險實際上也有著比較好的市場發(fā)展前景。

中國人民大學副教授王鵬也對記者表示，近年來，國家醫(yī)保的內(nèi)容越來越多，對公眾的醫(yī)療保障力度越來越大，但也逐漸凸顯出了一個問題，即非面向大眾的、不是基礎性的醫(yī)療保障部分的需求，通過醫(yī)保滿足難度還是挺大的，因此就可以考慮通過商報目錄對醫(yī)保進行有效的補充。

但王鵬也提到，關于商保目錄，目前我國仍處于一個艱難探索的過程。畢竟商保目錄落地，首先要形成行業(yè)共識，其中就涉及各個部門如何協(xié)調(diào)的問題。其次商保目錄肯定是對醫(yī)保起到聯(lián)動補充的作用，但醫(yī)保目錄不斷豐富，商保目錄也就需要調(diào)整，如何做出行業(yè)內(nèi)公允的調(diào)整，如何協(xié)調(diào)各方利益，都是需要討論的。最后就是創(chuàng)新藥、創(chuàng)新療法等要加入商保機構，相關的談判地位、談判模式等也需要重新打理，可能需要一個調(diào)節(jié)適應的過程。(記者 楊月涵)